Was tun, wenn die Kranken- oder Pflegekasse Leistungen ablehnt?

Die wichtigsten Gesetze zur Pflege.Es kommt leider immer wieder vor, dass die Krankenkasse oder die Pflegekasse teure, aber notwendige Leistungen oder Hilfsmittel ablehnt. Sollte Ihre zuständige Kasse der Meinung sein, dass die von Ihrem behandelnden Arzt verordnete Leistung oder das rezeptierte Hilfsmittel nicht erforderlich ist , und daher die Leistungen verweigert, sollten Sie wie folgt vorgehen:

Schritt-für-Schritt-Anleitung: So gehen Sie gegen eine Ablehnung der Kostenübernahme der Kranken- oder Pflegekasse vor

  1. Falls Sie noch keine Erfahrung im streitigen Umgang mit der Kasse haben sollten Sie sich beraten lassen. Ihr erster Ansprechpartner sollte Ihr behandelnder Arzt, Ihr ambulanter Pflegedienst, das Sanitätshaus oder gegebenenfalls auch ein Rechtsanwalt sein. Falls Sie direkt einen Rechtsanwalt einschalten, sollten Sie sich vorab die anfallenden Kosten darlegen lassen.

  2. Halten Sie sich an die gesetzlichen Fristen. Legen Sie also fristgerecht (innerhalb von vier Wochen) Widerspruch gegen die Ablehnung ein.

  3. Begründen Sie Ihren Widerspruch so ausführlich wie möglich. Verweisen Sie in Ihrem Widerspruch auf die ärztliche Verordnung oder das Rezept, welches den individuellen Bedarf beweist. Sie sollten zusätzlich von Ihrem Arzt eine ausführliche Begründung für die Notwendigkeit der abgelehnten Leistung verlangen.

  4. Verlangen Sie einen rechtsmittelfähigen Bescheid von Ihrer Kranken- oder Pflegekasse. Damit machen Sie deutlich, dass Sie als letztes Mittel den Klageweg beschreiten werden.

  5. Sollte es sich bei der Verordnung um ein (lebens-) wichtiges Hilfsmittel handeln (z. B. um einen individuell angepassten Rollstuhl, um überhaupt das Bett und / oder die Wohnung verlassen zu können, oder um eine Wechseldruckmatratze zur Verhinderung von Druckgeschwüren), so haben Sie die Möglichkeit bei Ihrem zuständigen Verwaltungsgericht eine einstweilige Verfügung zu beantragen. Ein sogenanntes Verfügungsgesuch (§§ 936, 920 Zivilprozessordnung /ZPO) können Sie entweder schriftlich einreichen oder noch einfacher zu Protokoll der Geschäftsstelle erklären. Das Ziel hierbei ist es, eine vorläufige Entscheidung des Gerichts im Eilverfahren zu erwirken. So können Sie Nachteile für die kranke oder pflegebedürftige Person vermeiden, die ein langwieriges Verfahren mit sich bringen würde.

  6. Falls die Kranken- oder Pflegekasse einen ablehnenden Widerspruchsbescheid erlassen sollte, müssen Sie fristgerecht (innerhalb von 14 Tagen) Klage einreichen. Hierbei ist es unerlässlich einen Fachanwalt für Gesundheit/Soziales/Medizin hinzuzuziehen.